Defenisi
Biasanya setelah janin
lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses pelepasan plasenta disertai
sedikit perdarahan (kira-kira 100 – 200 cc). Bila plasenta sudah lepas dan
turun ke bagian bawah rahim, maka uterus akan berkontraksi (his pengeluaran
plasenta) untuk mengeluarkan plasenta.
Kadang-kadang, plasenta
tidak segera terlepas. Suatu pertanyaan yang belum mendapat jawaban yang pasti
adalah berapa lama waktu berlalu pada keadaan tanpa perdarahan sebelum plasenta
harus dikeluarkan secara manual. Bidang obstetri secara tradisional membuat
batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk
mendefinisikan retensio plasenta (abnormally retained placenta) sehingga
perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs
dan Laros (1991) meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan
median durasi kala tiga adalah 6 menit, dan 3,3 persen berlangsung lebih dari
30 menit. Jadi istilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir
½ jam sesudah anak lahir.
Insidensi
Retensio plasenta adalah penyebab signifikan dari kematian
maternal dan angka kesakitan di seluruh negara berkembang. Kasus ini merupakan
penyulit pada 2 % dari semua kelahiran hidup dengan angka kematian hampir mencapai
10% di daerah pedesaan.Menurut studi lain, insidensi dari retensio
plasenta berkisar antara 1-2 % dari kelahiran hidup. Pada studi tersebut
retensio plasenta lebih sering muncul pada pasien yang lebih muda dengan
multiparitas.
Diperkirakan insidensi dari perlengketan abnormalitas sekitar
1 dari 2000 hingga 1 dari 7000 persalinan.Plasenta akreta meliputi 80% dari
keseluruhan perlengketan abnormal, plasenta inkreta 15 %, dan plasenta perkreta
5 %. Angka ini meningkat tajam dalam dua dekade terakhir, sejalan dengan angka
seksio cesarean.
Plasentasi
Pada hari keempat setelah
fertilisasi hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista
(blastocyst), suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian
dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi
janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Nidasi (implantasi)
diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Di
satu sisi trofoblas mempunyai kemampuan invasif yang kuat, disisi lain
endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan faktor aktif lokal
yaitu cytokines dan protease.
Setelah implantasi, sel-sel
trofoblas dapat berdiferensiasi menjadi 2 jenis yakni:
1. Ekstravili – sel sitotrofoblas berproliferasi dan
berdiferensiasi menjadi sel invasif yang menginvasi (trofoblas interstitial)
desidua maternal dan arteri spiralis (trofoblas endovaskuler) miometrium.
2. Vili – sel sitotrofoblas berproliferasi dan bergabung
membentuk sel sinsisiotrofoblas multinukleus yang membentuk permukaan luar vili
plasenta janin.
Invasi trofoblas diatur oleh
pengaturan kadar hCG. Sinsisiotrofoblas menghasilkan hCG yang akan mengubah
sitotrofoblas menyekresikan hormon yang noninvasif. Trofoblas yang semakin
dekat dengan endometrium menghasilkan kadar hCG yang semakin rendah, dan
membuat trofoblas berdiferensiasi dalam sel jangkar yang menghasilkanprotein
perekat plasenta yaitu trophouteronectin.
Endometrium atau sel desidua
dimana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar disebut reaksi desidua. Sebagian
lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel trofoblas. Reaksi desidua ini
agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi, tetapi berfungsi sebagai
pasokan makanan. Namun, ada juga sel-sel desidua yang tidak dapat dihancurkan
oleh trofoblas dan sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut
lapisan Nitabuch. Ketika proses melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium
pada lapisan Nitabuch ini.
Gambar. Anatomi uterus dan plasentasi
Setelah nidasi embrio ke dalam
endometrium, plasentasi dimulai dan berlangsung sampai 12-18 minggu setelah
fertilisasi. Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta.
Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasif telah
melakukan penetrasi ke arteri spiralis pada lapisan basal endometrium.Pada usia
kehamilan 8 minggu (6 minggu setelah nidasi)telah terjadi invasi terhadap 40-60
arteri spiralis di daerah desidua basalis yang menjadi tempat implantasi
plasenta. Lalu terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan yang berisi
darah maternal dari pembuluh darah yang dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan
terus, sehingga timbul ruangan-ruangan interviler di mana vili korialis
seolah-olah terapung-apung di antara ruangan tersebut. Vili korialis ini akan
bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta.
Plasenta berbentuk bundar atau
oval; ukuran diameter 15-20 cm, tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram. Biasanya
plasenta atau uri akan berbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira16 minggu;
dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.Letak plasenta yang
normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau belakang agak kearah fundus
uteri. Plasenta normal menanamkan diri
sampai ke batas atas lapisan otot rahim.
Plasenta
terdiri atas tiga bagian yaitu :
1) Bagian janin
(fetal portion). Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari
uri yang matang terdiri atas :
· Vili korialis
· Ruang-ruang
interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri
spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa dengan
tekanan 70-80 mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng
korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah
tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan ke vena di desidua
dengan tekanan 8 mmHg.
· Pada bagian
permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah lapisan amnion ini
berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi
pada uri bagian permukaan janin.
2) Bagian maternal
(maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa
lobus dankotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang matang disebut
lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan
keruang-ruang intervili melalui tali pusat.
3) Tali pusat
merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata
50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2 arteri
umbilikalisdan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.
Gambar. Struktur
plasenta
Supaya janin
dapat tumbuh dengan sempurna, dibutuhkan penyaluran darah dari ibu ke janin dan
pembuangan limbah metabolisme ke sirkulasi ibu. Berikut merupakan fungsi
plasenta, yaitu :
a.
Nutrisasi,
yakni alat pemberi makanan pada janin yang berasal dari sekitar 100-150 arteri
spiralis maternal yang berlokasi pada lempeng basal.
b.
Respirasi,
yakni alat penyalur zat asam dan pembuangan CO2
c.
Ekskresi, yakni
alat pengeluaran sampah metabolisme
d.
Produksi, yakni
alat yang menghasilkan hormon
e.
Imunisasi,
yakni alat penyalur antibodi ke janin
f. Pertahanan
(sawar), penyaring obat dan kuman yang bisa melewati plasenta
II.4 Mekanisme
Kala III
Kala III persalinan dimulai
setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput
ketuban. Lama kala tiga pada persalinan
normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Segera setelah bayi lahir, tinggi
fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus tetap
kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada
sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan lakukan masase; tangan hanya
diletakkan di atas fundus untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi
atonik dan terisi darah dan menggelembung di belakang plasenta yang sudah
terlepas.
Kala tiga yang normal dapat dibagi
ke dalam 4 fase, yaitu :
1.
Fase laten, ditandai oleh
menebalnya dinding uterus yang bebas dari plasenta, namun dinding uterus tempat
plasenta melekat masih tipis.
2.
Fase kontraksi, ditandai oleh
menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1
cm menjadi > 2 cm).
3.
Fase pelepasan plasenta, fase
dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas.
4.
Fase pengeluaran, dimana plasenta
bergerak meluncur ke arah vagina.
Normalnya, pada saat bayi selesai
dilahirkan, rongga uterus berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan
tebal beberapa sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri
sekarang terletak di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus
yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi
plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang
mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi karena elastisitas
plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya
menyebabkan lapisan desidua yang paling
lemah- lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa- mengalah, dan pemisahan
terjadi di tempat ini.
Pemisahan plasenta amat dipermudah
oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan
berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan
desidua yang tersisa (hematoma retroplasenta).
Jika plasenta tidak lahir spontan,
maka teknik Brandt-Andrews dilakukan.
·
Setelah bayi lahir, klem tali
pusat mendekati vulva. Palpasi uterus dengan hati-hati tanpa di masase untuk
menilai kontraksi uterus.
·
Setelah muncul tanda
pelepasan plasenta, pegang klem dekat vulva dengan satu tangan, dan jari tangan
lainnya pada abdomen, dan tekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkat
uterus. Jika plasenta telah terlepas, tali pusat akan meluncur ke arah vagina.
Berikut adalah tanda-tanda
pelepasan dari plasenta :
1. Uterus menjadi globular, dan
biasanya lebih kencang. Tanda ini terlihat paling awal.
2. Sering ada pancaran darah
mendadak.
3. Tali pusat keluar lebih panjang
dari vagina ± 3 cm, yang menunjukkan bahwa plasenta telah turun.
Tanda-tanda ini kadang-kadang
terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.
·
Setelah
fundus terangkat, lakukan traksi lembut pada tali pusat, dan lahirkan plasenta
dari vagina.
Gambar. Teknik Brandt-Andrews
Manuver ini diulangi beberapa kali
sampai plasenta mencapai introitus. Saat plasenta melewati introitus, penekanan
pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian secara perlahan dikeluarkan dari
introitus. Tindakan hati-hati diperlukan untuk mencegah membran supaya tidak
terputus dan tertinggal. Jika membran mulai robek, pegang robekan dengan klem
dan tarik perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa secara
hati-hati untuk memastikan bahwa tidak ada fragmen plasenta tertinggal di
uterus.
Setelah lahirnya plasenta, hal ini
umum dilakukan (walaupun tidak diaplikasikan pada seluruh kasus) untuk
memberikan oksitosin. Sebelumnya, diberikan 5-10 IU IV setelah 5 menit untuk
mengurangi perdarahan. Kini, lebih sering diberikan 20 IU oksitosin dalam 1000
cc larutan IV 125-250 cc perjam.
0 komentar:
Posting Komentar