INI SALAH SATU PENYAKIT YANG BERBAHAYA PADA WANITA!

Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008)

Epidemiologi

Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki . Setelah menopause hanyakira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua penderita genekologi yang dirawat.(Hanifa dkk, 2008)

Etiopatogenesis

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause (Hakim, 2009).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur (Hanifa, 2008).

Klasifikasi Mioma Uteri

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Miomaintraligamenter

Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) (Anonim, 2008).

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Perubahan Sekunder

a)    Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

b)    Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

c)    Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.

d)    Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

e)    Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

f)     Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

GejalaKlinis

Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah :

Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia . Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus (Lacey.C.G., 2007).

Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium (Lacey.C.G., 2007). Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma, permukaan endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosum, dan miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium . Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium (Muzakir, 2008)

Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri.  Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.(Muzakir, 2008)

Efek penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis (Lacey.C.G., 2007)..

Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai (Muzakir, 2008)

Gejala akibat  Komplikasi

-       Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Lacey.C.G., 2007).

-       Anemia

Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi(Marjono, 2008)

-       Torsi

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan syok

-       Infertilitas

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan (Lacey.C.G., 2007).

Diagnosis

1.    Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2.    Pemeriksaanfisik

Pemeriksaan status lokalisdenganpalpasi abdomen.Mioma uteri dapatdidugadenganpemeriksaanluarsebagai tumor yang keras, bentuk yang tidakteratur, gerakanbebas, tidaksakit.

3.    Pemeriksaanpenunjang

a.    Pemeriksaanlaboratorium

Akibat yang terjadipadamioma uteri adalah anemia akibatperdarahan uterus yang berlebihandankekuranganzatbesi.Pemeriksaaanlaboratorium yang perludilakukanadalahdarahlengkap (DL) terutamauntukmencarikadarHb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikandengankeluhanpasien.

b.    Imaging

1)    Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2)    Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

3)    MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.

Diagnosis banding

1. Adenomiosis
2. Neoplasmaovarium
3. Kehamilan

Penanganan

Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semuakasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas :

1. Penanganankonservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut :

-          Observasidenganpemeriksaan pelvis secaraperiodiksetiap 3-6 bulan.

-          Monitor keadaanHb

-          Pemberianzatbesi

-          Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan ”menopause” yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalam reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan (Muzakircit Alexander, 2004).

2. Penangananoperatif

Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah :

-       Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

-       Ukuran tumor yang besar

-       Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahanukuran tumor setelah menopause

-       Retensio urin

-       Tumor yang menghalangi proses persalinan

-       Adanya torsi (Muzakircit Moore, 2001).

Jenisoperasi yang dilakukanpadamioma uteri dapatberupa :

-          Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus (MuzakircitRayburn, 2001). Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan (MuzakircitChelmow, 2005).

-          Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untukmengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri (MuzakircitPrawirohardjo, 2001).

Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam,  dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005).

Histerektomi perabdominal dapat dilakukandengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH (Hadibroto, 2005).

Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hamper seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

.

Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut :

-          Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.

-          Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 haridan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

-          Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesikaurinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering (MuzakircitChelmow, 2005).

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil

Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Muzakir cit Taber, 2004).